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Pour les rhumatismes inflammatoires chroniques, les biothérapies ont révolutionné le traitement et rendu aux malades une réelle autonomie.
Dans la polyarthrite rhumatoïde, rhumatisme très destructeur, les biothérapies ont permis de stopper le lent processus de destruction et c’est pourquoi elles doivent être préconisées tôt avant que ne s’étende la destruction ostéoarticulaire.
Nos défenses immunitaires sont très sophistiquées
L’organisme se défend contre les agressions grâce à un système immunitaire très performant. Ainsi, un microbe par exemple va être immédiatement attaqué par des globules blancs qui vont tenter de le détruire et qui lancent des messages aux autres cellules immunitaires pour venir à la rescousse. Ces messages envoyés sont des cytokines, comme le TNF alpha (tumor necrosis factor), et les interleukines IL-1 ou IL-6. D’autres globules blancs spécialisés, les lymphocytes T et B, vont aider à la destruction de l’intrus et fabriquer des cellules tueuses, des anticorps et des cellules qui garderont la mémoire immunitaire.
Mais elles peuvent dépasser leur but
Normalement, l’organisme sait arrêter l’inflammation lorsque tous les ennemis sont détruits. Mais dans certains cas, l’inflammation se poursuit, déborde les systèmes de régulation et devient chronique, comme dans les rhumatismes inflammatoires chroniques (RIC). Dans ce cas, on constate une trop forte production de cytokines, comme le TNF alpha, l’IL-1 ou l’IL-6 et une trop forte activité des lymphocytes T et B.
Qu’est-ce qu’une biothérapie ?
Une biothérapie est une thérapeutique fabriquée à partir du vivant : anticorps monoclonaux (anti TNF alpha, anti récepteur de l’IL-6, anti CD20), protéines de fusion (CTLA4Ig ou abatacept), récepteurs solubles (anakinra, etanercept).
Ces traitements s’attaquent donc à une cible très spécifique et n’ont en général qu’un effet suspensif, mais ils peuvent permettre à l’organisme de mieux contrôler l’inflammation chronique et donc d’induire une rémission qui peut être prolongée.
Les biothérapies dans les rhumatismes inflammatoires chroniques
Plusieurs types de biothérapies ont une AMM (autorisation de mise sur le marché) en France dans le traitement des rhumatismes inflammatoires chroniques. D’autres sont en cours d’autorisation.
Certaines sont administrées en perfusions en Hôpital de jour, d’autres permettent des injections sous cutanées effectuées par une infirmière ou par le malade lui-même à l’aide d’un stylo injecteur. | Produit | Composition | Administration | Indications | | Infliximab Remicade® | Anticorps anti TNF | Perfusions toutes les 8 semaines | PR
SA
RhPso
Psoriasis | | Adalimumab Humira® | Anticorps anti TNF | Injections sous cutanées tous les 14 jours | PR
AJI
SA
RhPso
Psoriasis | | Certolizumab Cimzia® | Anticorps anti TNF pégylé | Injections sous cutanées tous les 14 jours | PR | | Etanercept Enbrel ® | Récepteur soluble anti TNF | Injections sous cutanées tous les 7 jours | PR
AJI
SA
RhPso
Psoriasis
Psoriasis enfant | | Abatacept Orencia® | Protéine de fusion de costimulation | Perfusions toutes les 4 semaines | PR
AJI | | Tocilizumab Roactemra® | Anticorps anti récepteur de l’IL-6 | Perfusions toutes les 4 semaines | PR | | Rituximab Mabthera® | Anticorps anti CD20 | Deux perfusions à 15 jours d’intervalle une ou deux fois par an | PR |
PR : polyarthrite rhumatoïde
AJI : arthrite chronique juvénile idiopathique
SA : spondylarthrite ankylosante
RhPso : rhumatisme psoriasique
Le traitement est initié par un médecin hospitalier spécialiste puis renouvelé par un rhumatologue en ville.
En cas d’échec du traitement ou d’intolérance, on peut utiliser un produit de la même famille (anti TNF ) ou passer à une autre biothérapie.
En cas de mise en rémission de la maladie, on peut essayer de baisser ou espacer progressivement les doses, ce qui permet d’obtenir dans un bon nombre de cas une rémission complète sans rechute.
Avant de commencer le traitement
Ces traitements comportent des risques que l’on connait bien maintenant.
Avant de débuter le traitement, il faut s’assurer de l’absence de tuberculose (interrogatoire, radio de thorax, IDR à la tuberculine, test Quantiféron), surtout chez les sujets à risque (par exemple patient provenant d’un pays endémique).
On doit aussi éviter ces traitements en cas d’antécédent de cancer de moins de 5 ans, notamment cancer du sein et mélanome, et en cas d’antécédent de sclérose en plaques dans la famille.
La mise à jour des vaccins habituels est impérative en ajoutant le vaccin contre le pneumocoque et le vaccin anti grippal. D’autres vaccins sont préconisés au cas par cas (anti hépatite A et B, anti fièvre jaune, zona).
Les autres facteurs de risque doivent être pris en compte : tabac, obésité, diabète, corticothérapie.
Surveillance et précautions
Les risques infectieux étant augmentés, surtout dans les 6 premiers mois de traitement, il convient d’être vigilent à la moindre infection et prévenir son médecin traitant. Il faut aussi éviter les risques de contagion (jeunes enfants fiévreux, varicelle).
Le moindre signe ou symptôme nouveau ou anormal doit être signalé à son médecin traitant, notamment des lésions cutanées anormales (les réactions aux points d’injection pour les produits sous-cutanés sont fréquentes mais en général bénignes).
La grossesse doit être évitée pendant la durée du traitement, bien que les données actuelles soient plutôt rassurantes avec les anti TNF.
Pour les produits injectables en sous-cutanée, on peut utiliser des boites réfrigérées pour partir en voyage.
Un diagnostic précoce pour traiter plus efficacement
En raison des risques de destruction articulaire, l’enjeu actuel est de dépister tôt ces RIC afin d’adapter le traitement le plus adéquat possible qui permettra d’éviter les handicaps définitifs. C’est souligner ici le grand rôle des médecins généralistes qui doivent les diagnostiquer tôt en collaboration étroite avec les rhumatologues.
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