Accueil arrow Grand public arrow Lupus arrow La spondylarthrite ankylosante
La spondylarthrite ankylosante Convertir en PDF Version imprimable
Spondylarthrite
Par Philippe Brissaud   
18-07-2010

van der Heijde D, Maksymowych WP. Spondyloarthritis: state of the art and future perspectives . Ann Rheum Dis. 2010 Jun;69(6):949-54. Epub 2010 May 5.

Télécharger le pdf

Etat des lieux actuel
D’importantes avancées ont eu lieu ces dernières années dans la génétique de la spondylarthrite, dans les critères de diagnostic et de réponse, dans l’imagerie avec l’IRM et dans les traitements avec les anti TNF.

Génétique
La présence du gène HLA B27 est hautement associée à la spondylarthrite ankylosante.
D’autres gènes HLA sont probablement liés à la spondylarthrite.
Mais d’autres gènes non HLA peuvent aussi influer sur la maladie, comme par exemple un polymorphisme du gène du récepteur de l’IL-23, associé notamment au psoriasis et à certaines entéropathies, ou le gène ERAP1 (endoplasmic reticulum aminopeptidase-1) et certains gènes des différents membres de la famille de l’IL-1.
Le rôle de B27 serait de présenter des peptides dérivés des protéines intracellulaires en formant un complexe avec la beta2microglobuline qui stimule les lymphocytes CD8. La molécule B27 pourrait aussi mal se replier et se fixer à des protéines chaperones aboutissant à une exacerbation du NFkB et des cytokines inflammatoires, dont le TNF alpha. B27 pourrait former des homodimères qui stimuleraient les cellules inflammatoires et la production de TNF alpha.

Lésions histologiques
La cible principale de la SA est l’enthèse où l’on retrouve un infiltrat inflammatoire et des lymphocytes T dans l’os sous chondral. Les chondrocytes sont capables de présenter des antigènes aux lymphocytes T CD8.
Les synovites, enthésites et lésions intestinales sont infiltrées par des macrophages exprimant le récepteur CD163 et qui produisent du TNF alpha et de l’IL-1 en réponse aux LPS bactriens.
Les lymphocytes Th17 sont particulièrement actifs dans les lésions inflammatoires et ils sont activés par l’IL-6 et l’IL-23.

Réponse tissulaire
Il est maintenant démontrée que les anti TNF sont incapables d’empêcher les formations osseuses au cours de la SA et l’ankylose. Dans cette formation osseuse le DDK-1 (Dickkopf) joue un rôle prépondérant.

Imagerie
L’IRM a permis de faire d’énorme progrès dans le diagnostic de la SA, particulièrement les séquences T2 qui suppriment la graisse, laissant apparaitre un hypersignal de l’os sous chondral inflammatoire. L’IRM permet ainsi un diagnostic beaucoup plus précoce que les radios ou le scanner. Ces images en IRM disparaissent chez les patients traités par anti TNF et en rémission.

Critères ASAS
Le diagnostic de spondylarthrite axiale repose maintenant sur les critères ASAS

Douleur rachidienne depuis plus de 3 mois chez un patient de moins de 45 ans

Sacroiliite à l’imagerie

 

HLA B27

 

OU

 

Plus au moins un autre critère

 

Plus au moins 2 autres critères

     

Critères cliniques
Lombalgie inflammatoire
Arthrites
Enthésite (talon)
Uvéite
Dactylite
Psoriasis
Maladie de Crohn
Bonne réponse aux AINS
Histoire familiale de SPA
HLA B27 +

 

Critères d’imagerie
inflammation active en IRM des sacroiliaques
sacroiliite radiologique


Le suivi des patients
Le suivi des patients repose sur l’évaluation des index BASDAI et BASFI et sur les critères de réponse ASAS 20 ou 40.

Les critères de réponse ASAS reposent sur l’évaluation de 4 domaines :
EVA globale du patient
Douleur axiale (question 2 du BASDAI)
Fonction (BASFI)
Inflammation (questions 5 et 6 du BASDAI)

ASAS20 correspond à une amélioration de plus de 20% et de plus d’une unité dans au moins 3 domaines, sans dégradation de plus de 20% ou d’une unité du domaine restant
ASAS40 correspond à une amélioration d’au moins 40% et d’au moins 2 unités dans 3 domaines, sans aggravation dans le domaine restant.

L’ASDAS
De la même manière que le DAS28 dans la PR, a été développé l’ASDAS qui ajoute le taux de CRP ou à défaut la VS.

Pour le calculer, on utilise 5 paramètres :
1) douleur axiale totale (BASDAI question 2)
2) EVA par le patient
3) douleur/gonflement périphérique (BASDAI question 3)
4) durée de la raideur matinale (BASDAI question 6)
5) C-reactive protein (CRP) en mg/litre (ou VS)

ASDASCRP: 0.1216total back pain+0.1106patient global+0.0736peripheral pain/swelling+0.0586duration of morning stiffness+0.5796Ln(CRP+1).

ASDASESR: 0.1136patient global+ 0.293x"VS +0.0866peripheralpain/swelling+0.0696duration of morning stiffness+0.0796total back pain.

ASDAS <1.9 : activité faible
ASDAS ≥1.90 mais ≥4.50 : activité modérée
ASDAS >4.5 : forte activité

ΔASDAS <0.40 : pas d’amélioration
ΔASDAS ≥0.40 mais ≥1.85 : amélioration modérée
ΔASDAS >1.85 : amélioration importante

Traitements
L’arrivée des anti TNF a bouleversée le traitement des spondylarthrites.
Il faut bien distinguer les patients ayant une forme périphérique et ceux qui ont une forme axiale.
Les symptômes axiaux ne répondent pas aux traitements de fond, sulphasalazine, methotrexate ou leflunomide.
La salazopyrine est moyennement efficace sur les atteintes périphériques.
Les anti TNF sont très efficaces sur les atteintes axiales et périphériques chez les répondeurs. Les meilleurs répondeurs sont les sujets jeunes, avec une évolution récente, un état fonctionnel peu atteint, une CRP élevée et des images inflammatoires en IRM.

Etat des recherches
Les études génétiques vont permettre de mieux comprendre la pathogénie des spondylarthropathies, de les détecter plus finement et de trouver des cibles thérapeutiques plus spécifiques.
Il faudra aussi tenter de comprendre la dissociation entre les lésions inflammatoires et les reconstructions osseuses qui aboutissent à l’ankylose afin de mieux les combattre.

Index d’activité

BASDAI
(Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index)

Questions :
Marquer d’un trait la réponse à chacune des questions en vous référant aux dernières 48 heures.

  1. Où situeriez-vous votre degré global de fatigue ?

  2. Où situeriez-vous votre degré global de douleur au niveau du cou, du dos et des hanches dans le cadre de votre spondylarthrite ankylosante ?

  3. Où situeriez-vous votre degré global de douleur / gonflement articulaire en dehors du cou, du dos et des hanches ?

  4. Où situeriez-vous votre degré global de gêne pour les zones sensibles au toucher ou la pression ?

  5. Où situeriez-vous votre degré global de raideur matinale depuis votre réveil ?

  6. Quelle est la durée de votre raideur matinale à partir de votre réveil ?

 
Mode de calcul :
En premier lieu, calculer la moyenne aux réponses 5 et 6.
Puis, calculer la moyenne des 5 valeurs (la valeur moyenne des réponses 5 et 6 et la valeur des réponses aux 4 premières questions).
Le score va donc de 0 à 100.

BASFI
(Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index)

Questions :
Marquer d’un trait la réponse à chacune des questions en vous référant aux dernières 48 heures.

  1. Pouvez-vous mettre vos chaussettes ou collants sans l’aide de quelqu’un ou de tout autre moyen extérieur (ex : petit appareil vous aidant à mettre vos chaussettes) ?

  2. Pouvez-vous mettre vos chaussettes ou collants sans l’aide de quelqu’un ou de tout autre moyen extérieur (ex : petit appareil vous aidant à mettre vos chaussettes) ?

  3. Pouvez-vous vous pencher en avant pour ramasser un stylo posé sur le sol sans l’aide d’un moyen extérieur ?

  4. Pouvez-vous atteindre une étagère élevée sans l’aide de quelqu’un ou d’un moyen extérieur ?

  5. Pouvez-vous vous lever d’une chaise sans accoudoir sans utiliser vos mains ou toute autre aide?

  6. Pouvez-vous vous relever de la position « couché sur le dos » sans aide ?

  7. Pouvez-vous rester debout sans soutien pendant 10 minutes sans ressentir de gêne ?

  8. Pouvez-vous monter 12 à 15 marches, en ne posant qu’un pied sur chaque marche, sans vous tenir à la rampe ou utiliser tout autre soutien ?

  9. Pouvez-vous regarder par dessus votre épaule sans vous retourner ?

  10. Pouvez-vous effectuer des activités nécessitant un effort physique (ex :mouvements de kinésithérapie, jardinage ou sports)?

  11. Pouvez-vous avoir des activités toute la journée, que ce soit au domicile ou au travail ?


Méthode de calcul :

La valeur du BASFI est la moyenne des valeurs obtenues aux 10 questions. Le score va donc de 0 à 100.

Groupe ASAS
Assessment of spondyloarthritis
http://www.asas-group.org/

Dernière mise à jour : ( 20-07-2010 )
 
Suivant >