Réf : EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs .
Smolen JS, Landewé R, Breedveld FC, Dougados M, Emery P, Gaujoux-Viala C, Gorter S, Knevel R, Nam J, Schoels M, Aletaha D, Buch M, Gossec L, Huizinga T, Bijlsma JW, Burmester G, Combe B, Cutolo M, Gabay C, Gomez-Reino J, Kouloumas M, Kvien TK, Martin-Mola E, McInnes I, Pavelka K, van Riel P, Scholte M, Scott DL, Sokka T, Valesini G, van Vollenhoven R, Winthrop KL, Wong J, Zink A, van der Heijde D. Ann Rheum Dis. 2010 May 5. [Epub ahead of print]
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20444750
http://ard.bmj.com/content/early/2010/05/04/ard.2009.126532.long

L’EULAR a formulé 15 recommandations pour la prise en charge thérapeutique de la polyarthrite rhumatoïde afin d’établir un consensus européen pour traiter les malades, en se basant sur les preuves et sur les opinions d’experts.

Principes de base
Trois principes de base ont été mis en exergue unanimement:
· Les rhumatologues sont les mieux à même pour prendre en charge les patients atteints de PR, car les patients sont diagnostiqués plus tôt, ils reçoivent plus souvent des traitements de fond et ils ont un meilleur devenir, spécialement en ce qui concerne les lésions articulaires et l’état fonctionnel.
· Les patients doivent bénéficier du meilleur traitement les concernant, la décision devant être débattue entre le rhumatologue et son patient averti des avantages et inconvénients
· La PR est une affection couteuse de part sa prise en charge médicale et les couts du handicap fonctionnel. Les traitements biologiques sont couteux mais leurs prix doivent être mis en balance avec les bénéfices induits sur le handicap fonctionnel.

Les 15 recommandations
1 - Traitement de fond très tôt
Dans la grande majorité des cas, les traitements de fond synthétiques doivent être utilisés tôt, dès le diagnostic.

2 – Le traitement doit viser la rémission ou une activité faible
La rémission doit être le but principal du traitement dans les PR précoces, mais on peut se contenter d’une activité faible dans les PR anciennes. Pour cela, il faut réévaluer le traitement au début tous les mois ou tous les 3 mois afin d’atteindre le but en 3 à 6 mois maximum. L’évaluation comporte le DAS28, le SDAI (Simplified Disease Activity Index) et le CDAI (Clinical Disease Activity Index)

3 – Le methotrexate en première intention
Le methotrexate doit être prescrit le plus rapidement possible. Les fortes doses (20 à 30 mg par semaine) sont plus efficaces que les faibles doses (10 à 15 mg par semaine).

4 – Leflunomide, salazopyrine, sels d’or
Ces 3 produits sont efficaces et doivent être utilisés en cas de contre-indication ou d’intolérance au methotrexate. Les antimalariques n’ont pas d’effet structural mais peuvent être utilisés dans des formes très modérées et en cas de contre-indication aux autres traitements de fond.

5 – Monothérapie ou associations
Aucune étude n’a conclut formellement à une supériorité d’une association de traitements de fond par rapport au methotrexate seul. L’adjonction de corticoïdes améliore les résultats que ce soit en monothérapie ou en cas d’association.

6 – Corticoïdes
Les corticoïdes sont efficaces dans la PR et ils ont une action de traitement de fond. En raison de leurs effets à long terme, il faut les utiliser avec précaution, aux doses les plus faibles et si possible sur une courte durée.

7 – Traitement biologique ou autre traitement de fond synthétique
A ce stade, il faut introduire les facteurs de pronostic qui ont été définis :
· Présence de FR et/ou anticorps anti peptides citrullinés (ACPA), surtout à des taux élevés
· Haut niveau d’activité mesuré par les différents scores, le nombre d’articulations gonflées et la CRP ou la VS
· Apparition précoce d’érosions osseuses
Les patients non mis en rémission par la première phase thérapeutique mais sans les facteurs de risques ci-dessus peuvent bénéficier d’un autre traitement de fond synthétique pour 3 à 6 mois.
En cas de présence des facteurs de risque, un traitement biologique, en général un anti TNF, doit être proposé en association avec le traitement de fond.

8 – Initiation des anti TNF
Les traitements biologiques, anti TNF, rituximab et tocilizumab, doivent être associés au methotrexate. Les traitements biologiques autres que les anti TNF ne peuvent être utilisés en Europe qu’en cas d’échec des anti TNF. L’abatacept devrait pouvoir bientôt être utilisé en première intention.
L’anakinra n’est plus préconisé dans la PR.

9 – Abatacept, rituximab, tocilizumab
Le switch entre les anti TNF est possible et efficace, sans qu’aucune préférence ne se dégage entre les produits.
Le switch vers le rituximab l’abatacept ou le tocilizumab en cas d’échec des anti TNF est efficace.

10 – Azathioprine, ciclosporine, cyclophosphamide
Les traitements immunosuppresseurs ne doivent être prescrits que dans des situations exceptionnelles chez des patients multirésistants et avec une pathologie très active.
D’autres traitements ne sont plus utilisés : D-penicillamine, auranofin, tacrolimus, chlorambucil.

11 – Stratégies intensives
Les stratégies intensives concernent les PR actives avec facteurs de mauvais pronostic et comportent les associations des traitements de fond et des corticoïdes ou des traitements biologiques.

12 – Diminution ou arrêt des traitements biologiques
En cas de mise en rémission complète, l’arrêt d’un traitement de fond ne s’accompagne d’une rémission persistante que dans un tiers des cas. Les 2/3 des patients rechutent et la remise en rémission est plus difficile.
La première mesure à faire est de stopper les corticoïdes. Ensuite les traitements biologiques peuvent être diminués progressivement, en espaçant les injections ou en réduisant les doses, tout en poursuivant les traitements de fond synthétiques.
Au-delà de 12 mois, la rémission peut être qualifiée de persistante.

13 – Arrêt des traitements de fond synthétiques
Après arrêt des corticoïdes, puis des traitements biologiques, on peut discuter une baisse des traitements de fond synthétiques, aucun consensus n’a été établi, mais il faut être très prudent et surveiller de très près les patients en raison des risques de rechute.

14 – Traitements biologiques en première intention
En cas de PR de mauvais pronostic, il est possible d’utiliser d’emblée des traitements biologiques en association au methotrexate, mais cette attitude n’a pas de preuve formelle et il semble préférable, pour l’instant, d’utiliser le methotrexate d’emblée quitte à ajouter un traitement biologique rapidement dans les 3 mois en cas de persistance de l’activité de la maladie.

15 – Ajustement du traitement
Il faut rester vigilent quant aux risques toxiques des traitements et des comorbidités. Mais une escalade thérapeutique rapide est parfois nécessaire dans des formes cliniques particulièrement agressives.