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Dans tous les cas où cela est possible il faut faire appel au traitement de la cause (éviction des médicaments responsables…) ou au traitement d’une éventuelle néoplasie associée. Ensuite des mesures conservatoires telles la kinésithérapie d’entretien et la prévention des fausses routes sont importantes.

La première étape du traitement proprement dit est basée sur la corticothérapie débutée à forte dose (moyenne 1 mg/kg/j) dont les effets bénéfiques sont en règle rapides (1 à 3 mois) et dont la dose ne doit pas être baissée trop vite (1 à 2 mois) avant une amélioration franche ou une quasi normalisation des enzymes musculaires. Ensuite la posologie est réduite peu à peu, adaptée sur les dosages enzymatiques.
Ce n’est qu’en cas de non réponse ou de cortico-dépendance, que les agents immunosuppresseurs comme le méthotrexate, l'azathioprine ou la ciclosporine doivent être discutés. De nombreuses biothérapies innovantes se sont ensuite positionnées dans le traitement des myosites inflammatoires, les immunoglobulines intraveineuses, les anti-TNF, les anti-CD20 et les anti-C5.

A - Immunoglobulines intraveineuses
Les immunoglobulines intraveineuses (IgIV), constituées d’IgG obtenues à partir d’un pool de plasmas d’individus sains, ont la propriété de restaurer l’homéostasie du système immunitaire dans un large éventail de pathologies auto-immunes. L’efficacité des IgIV a été évaluée par des essais cliniques contrôlés. Leurs mécanismes d’action sont multiples et souvent mal connus.
Le bénéfice thérapeutique des immunoglobulines dans le traitement des myosites inflammatoires est reconnu depuis plus d’une quinzaine d’années (1, 2, 3, 4). Ces molécules ce positionnent en deuxième ligne, soit juste avant les immunosuppresseurs soit en remplacement en cas d’échec de ceux-ci.
La posologie proposée est de 2 mg/kg par cure mensuelle, sur une durée moyenne de 6 mois. La réponse est obtenue en 1 à 3 mois et permet une réduction des posologies de corticoïdes. La tolérance est bonne. En première intention, leur usage se justifie en cas de myosite liée à une maladie virale telle le VIH (5), mais dans les autres formes leur intérêt semble moindre en première intention. Dans la forme dite « myosite à inclusion » leur intérêt thérapeutique semble réduit.

B - Inhibiteurs du TNF alpha.
Les traitements dirigés contre le TNF alpha ont fait la preuve de leur efficacité dans la polyarthrite rhumatoïde, les arthrites juvéniles idiopathiques et les spondylarthrites ankylosantes. Le TNF alpha est une cytokine pléïotropique jouant un rôle important au cours de l’inflammation et de l’immunité cellulaire. Le TNF a été montré comme jouant un rôle pathogène au cours des myosites inflammatoires ; bloquer cette voie inflammatoire pourrait être bénéfique. La famille des anti-TNF est composée des anticorps monoclonaux (Rémicade, Adalimumab) dirigés contre le TNF alpha, et d’un récepteur membranaire du TNF couplé à un fragment Fc d’immunoglobuline (Etanercept).

Certains observations ou courtes séries de la littérature font état de formes graves de myosites rebelles aux corticoïdes, aux immunoglobulines intra veineuses et aux immunosuppresseurs chez qui les anti-TNF ont été bénéfiques (6, 7, 8, 9, 10, 11). Il s’agit en général de maladies anciennes évoluant depuis plusieurs années, plus rarement de maladies récentes. Les anti-TNF n’ont pas l’AMM dans cette indication.
A ce jour aucune étude prospective n’est publiée montrant l’équivalence ou la supériorité d’un anti-TNF par rapport à telle ou telle stratégie thérapeutique. La plus part des cas publiés sont isolés. Les quatre séries les plus importantes comportent environ une dizaine de malade chacune, toutes sont analysées rétrospectivement. Le premier travail (12) étudie des polymyosites et de dermatomyosites, anciennes, rebelles à de multiples interventions thérapeutiques (corticoïdes oraux et injectables) et immuno suppresseurs (en moyenne 4,6 par malade). Ils sont traités par Remicade (6) et Etanercept (2). Six des 8 patients ont une réponse thérapeutique biologique, au quatrième mois, deux patients sont non répondeurs. Chez les répondeurs en moyenne les enzymes musculaires baissent de moitié. La réponse clinique est plus lente (un an à un an et demi) et incomplète, portant sur la fatigue et la faiblesse musculaire.
L’étude de Barohn (13) concerne 9 patients souffrant de myosite à inclusion tous traités par étanercept et montre, par comparaison à des cohortes historiques une amélioration modeste mais significative des signes cliniques de faiblesse (force de préhension des mains) après un traitement moyen de 18 mois à la dose de 25 mg deux fois par semaine d’Etanercept.
Enfin le travail de Iannone (14) concerne 5 patients souffrant de dermatomyosites très actives et rebelles aux corticoïdes et aux immuno suppresseurs. Ces patients reçoivent l’Etanercept à la dose de 25 mg deux fois par semaine pendant au moins 3 mois, aucune n’a de bénéfice avec ce traitement

On le voit ces résultats sont disparates et ne permettent pas d’avoir une idée exacte de l’efficacité de ces molécules, de savoir si les anticorps sont plus efficaces que les récepteurs solubles, de savoir si ces molécules doivent être utilisées en monothérapie ou en association, ni de savoir ou se situent cette classe thérapeutique au sein de l’arsenal thérapeutique. D’une manière assez générale, même si ceci n’est pas formellement démontré par une étude appropriée, les anti-TNF semblent peu utiles dans la forme dite « myosite à inclusion » (16).

Ces molécules sont par ailleurs génératrices de complications (17, 18, 19). Elles peuvent induire le réveil d’infections anciennes telles la tuberculose ou favoriser le développement d’infections aiguës parfois sévères voire graves. Ces molécules peuvent aussi favoriser le développement de troubles dysimmunitaires (auto immunisation, auto anticorps…) voir de maladies auto-immunes complètes (lupus induit, myasthénie…). Certaine observations rares mais troublantes de maladies inflammatoires musculaires apparues après l’introduction d’un anti-TNF (donné pour une indication articulaire) posent clairement la question de la possible induction de myosites par ces molécules (20-21). L’usage des anti-TNF oblige au respect des contre indications (principalement : passé tumoral, maladie infectieuse évolutive, sclérose en plaque et insuffisance cardiaque) mais exige aussi que certaines précautions soient respectées avant tout traitement (éradication des foyers infectieux, vaccination anti-pneumocoque…).

A ce jours il est possible que les anti-TNF aient une petite place comme thérapie de secours et entre des mains spécialisées, chez les patients fragiles, poly médicamentés, mal équilibrés et présentant une nouvelle poussée de la myosite. Ceci demande à être évaluée et validé par des études prospectives

C - Stratégies anti B et anti-CD20
La pathogénie des myosites inflammatoire reste mal connue mais il apparaît de façon évidente que les phénomènes d’immunité humorale y jouent un rôle non négligeable, en particulier présence d’auto anticorps spécifiques synthétisés par les lymphocytes B. Ceci a justifié le développement de stratégies ciblant ces populations cellulaires afin d’espérer améliorer ces patients.
Le premier anti-CD20 disponible est le Rituximab (RTX) c’est un monoclonal chimère entre un marqueur membranaire (le CD 20, présent sur les B matures) et une portion d’immuno globuline. Ce produit à reçu depuis peu une AMM dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde en échec des traitements par anti-TNF. De travaux préliminaires montrent que le produit aurait probablement aussi un intérêt thérapeutique dans les maladies avec une médiation humorale telles le lupus érythémateux disséminé, le syndrome de Sjögren, les vascularites avec ANCA, le purpura thrombopénique… (22, 23, 24, 25).
Une réflexion puis des travaux similaires ont suggéré l’intérêt de cette approche dans les myosites inflammatoires. Il n’y a, à ce jour, aucune étude prospective mais seulement de courtes séries ou des cas isolés, à la fois chez l’adulte mais aussi chez l’enfant (26, 27, 28, 29, 30, 31) suggérant que le RTX puisse avoir un intérêt chez ces patients. La série la plus important comporte moins de 10 patients (28).
La série de Lévine (28) est une étude ouverte non contrôlée portant sur 7 patients, dont 6 avec une forme ancienne et rebelle. Il s’agit de dermato et de polymyosites et de 2 syndromes des anti synthétases, ayant échappé en moyenne à 3 traitements préalables et qui reçoivent4 injections de RTX à une semaine d’intervalle (les 3 premiers patients recevant une dose plus faible hebdomadaire que les 4 derniers : 100 mg vs 275 mg). Le bénéfice est apprécié par les dosages enzymatiques, la dynamométrie musculaire et les tests respiratoires. Dans le suivi de on observe une déplétion lymphocytaire B chez tous les patients à la 12° semaine. Tous ont une amélioration de la force physique (début de l’amélioration vers le 3° mois, l’amélioration maximale pouvant être retardée et se situer vers le 6° voir le 9° mois). Une amélioration des enzymes musculaires est notée chez tous. Une amélioration de la capacité pulmonaire totale d’environ 30% est observée chez les 3 patients qui avaient une atteinte respiratoire. Dans cette courte série on note aussi une amélioration des manifestations cutanées et articulaires ainsi que de l’alopécie. Le produit semble bien toléré sans effet secondaire grave. Quatre patients ont une rechute de leur affection contemporain de la réapparition des populations B circulantes
La série de Chung (27) qui porte sur 8 patients souffrant uniquement de dermatomyosites est moins optimiste en terme de résultats avec seulement 38% de patients répondeurs à la fin du 6° mois.
Toutes les observations vont dans le même sens, certaines détaillant aussi une réduction des traitements associés (corticoïdes, parfois MTX) en raison de l’efficacité du RTX.

Les observations de myosites pédiatriques apportent des résultats similaires à la fois dans des observations associées ou non aux anticorps spécifiques des myosites (32).

Le syndrome des anti synthétases regroupe les patients souffrant de myosites inflammatoires associées avec un auto anticorps anti aminoacyl tRNA synthetases. Le pronostic de ces formes est lié en grande partie à l’atteinte respiratoire (pneumopathie interstitielle) qui ne s’observe pas dans les autres formes mais demande un usage rapide des immunosuppresseurs. Plusieurs observations de tels patients traités par le Rituximab avec un bénéfice rapide et important existent dans la littérature (28, 33). Il faut noter que dans ces observations l’amélioration de la myosite semble précédée par la déplétion B et qu’une rechute est observée quelques mois plus tard malgré un traitement d’entretient conventionnel

Les mêmes remarques de prudence que pour les anti-TNF doivent être formulées quand à l’usage du RTX dans cette indication. Ces molécules sont génératrices de complications qui n’apparaissent que sur des grands nombre de patients traités ou avec la répétition des cures (infections sévères voire graves, hypogamma globulinémies…). L’usage des anti-CD20 oblige au respect des contre indications (principalement : passé tumoral, maladie infectieuse évolutive, insuffisance cardiaque…) mais exige aussi que certaines précautions soient respectées avant tout traitement (éradication des foyers infectieux, mise à jour des vaccinations …).

A ce jours il est possible que les anti-CD20 aient une place comme traitement de secours et entre des mains spécialisées, chez les patients fragiles, poly médicamentés, mal équilibrés et présentant une nouvelle poussée de la myosite. Ceci demande à être évaluée et validé par des études prospectives

D - Anti-C5 monoclonal antibody.
L’Eculizumab est un anticorps monoclonal anti-C5 totalement humanisé qui inhibe l’activation du complexe d’attaque membranaire du complément en se fixant à la fraction C5. Par cette fixation il prévient la libération de C5a et la formation du complexe C5b-9 ; il bloque le clivage de C5 en C5a et C5b.
Des résultats prometteurs ont été observés dans les modèles d’arthrite du rat et dans certaines expérimentations humaines au cours de la PR et de l’hémoglobinurie paroxystique nocturne (34). Le complexe d’attaque membranaire participant aux lésions des myosites inflammatoires, la molécule est actuellement en expérimentation au cours des dermatomyosites.

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