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La polyarthrite rhumatoïde ( PR) est le plus fréquent des rhumatismes inflammatoires chroniques.
Elle touche de 0,3 et 0,8 % de la population adulte et débute en moyenne vers 50 ans. La PR est 3 fois plus fréquente chez la femme à cet âge.
Les causes de cette maladie ne sont pas connues et plusieurs facteurs concourent à sa survenue, facteurs génétiques, hormonaux, environnementaux, neuropsychologiques et immunologiques.

Le diagnostic doit être précoce
Le diagnostic de la polyarthrite rhumatoïde doit être aussi précoce que possible car c’est au stade du début de la maladie que les traitements ont le plus de chance d’être efficaces.
La PR est une polyarthrite bilatérale, le plus souvent symétrique et sans aucun signe extra-articulaire ou axial associé dans 70 % des cas.

Interrogatoire et examen clinique
Les signes d’appel principaux sont constitués par des douleurs des mains, surtout des interphalangiennes proximales et des métacarpophalangiennes (2ème et 3ème le plus souvent), et des poignets.
Les pieds sont aussi fréquemment touchés, avec douleur des articulations métatarsophalangiennes
Les douleurs sont symétriques et entraînent un enraidissement matinal. Parfois, elles réveillent le malade.
On peut constater un gonflement fusiforme des doigts, une augmentation de la chaleur en regard des articulations tuméfiées.

Aux genoux, on constate parfois un épanchement synovial.

Les lésions extra-articulaires sont rares dans la PR débutante : nodules sous-cutanés, sécheresse des yeux et/ou de la bouche, syndrome de Raynaud, fatigue, fébricule…

Signes radiologiques de la PR :
La radiographie standard est le plus souvent normale au début. L’utilisation de l’échographie des mains ou des pieds et de l’ IRM se développe actuellement dans le but de confirmer ou de montrer précocement l’existence d’une synovite ainsi que l’absence ou la présence d’érosions articulaires.

Les radiographies des articulations atteintes sont normales au début, puis apparaît une déminéralisation épiphysaire (aux mains surtout), puis des érosions articulaires qui signent une PR déjà avancée.

Bilan biologique
La prise de sang peut révéler une augmentation de la vitesse de sédimentation et de la C réactive protéine, mais ces données sont inconstantes.
Il existe certains marqueurs biologiques de PR (facteur rhumatoïde, anticorps anti peptides citrullinés), mais ils ne sont ni constants ni spécifiques.

Facteur rhumatoïde
Le facteur rhumatoïde ( FR) est un anticorps, immunoglobuline, de type IgM le plus souvent, ayant une activité anticorps dirigée contre les immunoglobulines G humaines ou animales.
Au début de la PR, la recherche de FR est positive (dans 50 à 60 % des cas environ). La présence d’un taux significatif de facteur rhumatoïde dès le début de la maladie est un élément de mauvais pronostic. Mais la présence de facteur rhumatoïde est loin d’être synonyme de PR : le FR n’est ni indispensable ni suffisant pour affirmer le diagnostic. Sa spécificité est de 75 à 85 % et sa sensibilité de 70 à 80 %.

Anticorps antipeptides citrullinés
Les anticorps antipeptides citrullinés (ou anti-CCP) sont des anticorps de développement récent. Ils sont très intéressants pour le diagnostic précoce des polyarthrites rhumatoïdes. Lorsque ce dosage est positif, il permet de prédire avec une spécificité supérieure à 95 % le diagnostic de polyarthrite rhumatoïde mais il peut cependant être retrouvé positif dans d’autres maladies inflammatoires (par exemple chez 5 % des syndromes de Gougerot-Sjögren).

Ponction articulaire
Le liquide articulaire (s’il est ponctionnable) est inflammatoire.

Critères diagnostiques
On peut poser le diagnostic de PR si au moins 4 des critères suivants sont présents (critères de l’ACR) :

• dérouillage matinal de plus de 1 heure
• au moins 3 régions articulaires atteintes ensembles : IPP, MCP, MTP, poignets, coudes, genoux, chevilles
• arthrites des articulations des mains : IPP, MCP, poignets arthrites symétriques
• nodules rhumatoïdes sur les proéminences osseuses et les surfaces d’extension (coudes)
• présence du facteur rhumatoïde : Les tests recherchant du facteur rhumatoïde sont généralement négatifs au début de la PR, sauf dans des formes évolutives. Ils se positivent après quelques mois d’évolution. Le test au latex est sensible mais peu spécifique, tandis que la réaction de Waaler-Rose est plus spécifique. Il faut savoir que du facteur rhumatoïde peut être découvert chez des sujets sains, en général à un taux bas, surtout chez les patients âgés.
• signes radiographiques caractéristiques.

Polyarthrite rhumatoïde : une évolutivité difficile à évaluer
La polyarthrite rhumatoïde (PR) est une maladie potentiellement sévère, qui cause un handicap fonctionnel chez près de la moitié des patients 10 ans après le début des symptômes cliniques.
La PR, une fois installée, tend à s’aggraver et à s’étendre. Cette extension se fait le plus souvent à l’occasion de poussées évolutives au cours desquelles les articulations, jusqu’alors indemnes, sont atteintes. Ces poussées sont classiquement entrecoupées d’accalmies relatives, voire de rémissions vraies.

Cependant, ses formes sont très hétérogènes, allant de la forme avec atteinte viscérale pouvant mettre en jeu la vie ou détruisant les articulations et entraînant un important handicap fonctionnel, à la forme bénigne pouvant devenir asymptomatique. On estime que 20 à 30 % des PR sont bénignes et 10 à 20% très sévères.

Manifestations articulaires à la phase d’état

Aspect clinique
L’atteinte des mains est la plus caractéristique :
la déviation cubitale des doigts en coup de vent,
la déformation en « col de cygne » (touchant essentiellement les 2 e et 3 e rayons),
la déformation en « boutonnière » (fréquente) de l’ordre de 50 % des patients,
la déformation « en maillet ou en marteau »,
l’atteinte du pouce qui est particulièrement fréquente et invalidante, prenant l’aspect classique de « pouce en Z », lié à une arthrite métacarpophalangienne.

L’atteinte des poignets : il s’agit d’une atteinte précoce de l’articulation radiocubitale inférieure, de luxation de la styloïde cubitale (aspect en « touche de piano ») et d’arthrite radiocarpienne entraînant également une aggravation du « coup de vent ».
L’atteinte des pieds est très invalidante et survient dans 90 % des cas. Il s’agit le plus souvent d’une atteinte métatarsophalangienne, aboutissant rapidement à un avant-pied plat puis rond, avec luxation plantaire des métatarsiens.
L’atteinte des épaules est fréquente et surtout méconnue.
Les coudes sont touchés dans 40 % des cas aboutissant rapidement à une attitude vicieuse en flessum.
La coxite rhumatoïde (hanche) doit être systématiquement recherchée ; elle est présente chez environ 15 % des patients et grève particulièrement le pronostic fonctionnel.
L’atteinte du rachis cervical : il s’agit d’une atteinte érosive de la charnière cervico-occipitale avec arthrite occipitoatloïdienne et atloïdoaxoïdienne (diastasis C1, C2) avec risque d’impression basilaire.

Aspects radiographiques 
Les signes caractéristiques de la polyarthrite rhumatoïde apparaissent souvent après 6 mois à un an d’évolution. La radiographie normale ne permet donc pas d’écarter le diagnostic, surtout au stade précoce.
Les radiographies montrent un pincement de l’interligne avec des érosions osseuses en bordure des articulations puis des destructions osseuses avec parfois ostéolyse importantes.

Ces lésions sont, de façon caractéristique, retrouvées de façon initiale aux pieds (tout particulièrement la 5 e tête métatarsienne), aux mains et aux poignets.

L’évolution radiographique est relativement linéaire mais progresse très rapidement pendant les deux ou trois premières années.
Dans quelques cas, la PR peut ne pas s’accompagner de destructions articulaires, ou alors minimes, tout au long de l’évolution (formes bénignes).

Surveillance : une collaboration multidisciplinaire
La surveillance d’un malade atteint d’une polyarthrite rhumatoïde repose sur la collaboration étroite entre, au minimum, le rhumatologue et le médecin généraliste du patient.
Une évaluation régulière par le rhumatologue est nécessaire (tous les 3 mois ou plus fréquemment si nécessaire lors d’un PR débutante et tous les 6 mois à 1 an pour une PR contrôlée ou en rémission). Elle permet d’adapter de façon optimale et rapide le traitement mais aussi de surveiller la tolérance des principales thérapeutiques utilisées (se rapporter à la toxicité de chaque molécule utilisée dans le traitement de fond).
L’évaluation doit être fondée sur les éléments cliniques d’activité de la maladie qu’il convient, autant que possible, de quantifier par l’utilisation d’échelles numériques ou d’échelles visuelles analogiques ( EVA) :
l’évaluation de l’opinion globale du malade sur son état général, sur l’évolution de sa polyarthrite ;
l’asthénie ;
le caractère inflammatoire des douleurs (présence de réveils nocturnes, durée du dérouillage matinal quantifiée en minutes) ;
le nombre d’articulations douloureuses soit spontanément, soit à la pression ;
le nombre d’articulations fluxionnaires (ou synovites) ;
l’évaluation du retentissement fonctionnel (cf. chapitre 5) ;
la recherche de manifestations extra-articulaires (examen clinique, mesure TA, etc.).

Le suivi régulier comprend de plus le recueil des éléments complémentaires :
l’évaluation du syndrome inflammatoire ( VS et CRP), le taux d’hémoglobine pour certains ;
les radiographies standard des mains, poignets et pieds et leur comparaison avec les radiographies initiales (évolutivité dans le temps des lésions radiologiques). L’exploration radiographique standard doit être faite au diagnostic puis de façon régulière (tous les 6 mois la première année puis tous les ans pendant 3 ans puis tous les 2 à 4 ans).

Traitement de la polyarthrite rhumatoïde
La polyarthrite rhumatoïde nécessite une prise en charge pluridisciplinaire qui peut faire intervenir, outre le médecin généraliste et le rhumatologue, l’orthopédiste, le psychologue, l’assistante sociale, l’ergothérapeute, le kinésithérapeute, le médecin de rééducation fonctionnelle. L’information puis l’éducation du patient est fondamentale.

Traitements symptomatiques
Le repos est préconisé uniquement en cas de poussée inflammatoire de la maladie.
Pour lutter contre la douleur, on utilise les antalgiques de niveau I ou les associations de niveau II.
Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)sont utilisés en première intention pour diminuer l’inflammation. Il faut se méfier de leur toxicité digestive et cardio-vasculaire (tension artérielle, fonction rénale).
Les corticoïdes sont préconisés en cas d’échec des AINS, à la dose la plus faible possible (en général entre 5 et 7 mg/j).
On peut réaliser des orthèses posturales limitant la déformation articulaire, en particulier aux mains, à porter la nuit.
La rééducation doit être douce et prudente lors des phases inflammatoires, à l’inverse, lors des phases d’accalmie, il faut insister sur une kinésithérapie active de manière à redonner un tonus musculaire et une force musculaire suffisante (cf. chapitre 4).

Traitements de fond de la polyarthrite rhumatoïde
Les traitements de fonds sont efficaces sur les signes cliniques et biologiques de la maladie et permettent de stopper la progression radiologique. L’efficacité d’un traitement et surtout son impact favorable sur la progression radiologique justifie un recours précoce à cette prescription.
Actuellement, le traitement de fond le plus fréquemment prescrit lors d’une polyarthrite rhumatoïde débutante est le méthotrexate, traitement de fond de première intention, puis le léflunomide qui possède, comme le méthotrexate, une action rapide avec une efficacité clinique et radiologique significative et un bon taux de maintien thérapeutique.
Les anti-TNF alpha (infliximab [Remicade], étanercept [Enbrel], adalinumab [Humira]) sont proposés actuellement dans les polyarthrites sévères, réfractaires (échec des autres traitements de fond) mais également, pour certains, en première intention, en fonction des facteurs pronostiques.
D’autres traitements sont très prometteurs comme le rituximab (anticorps anti-CD20) ou l’abatacept (Ig CTLA4Ig).

Infiltrations
Les infiltrations locales de corticoïdes sont particulièrement utiles lorsqu’une ou deux articulations restent actives et inflammatoires malgré un traitement général globalement efficace.

Traitement chirurgical
Il vise surtout à soulager les malades. Cependant, à un stade précoce, il permet par ailleurs de prévenir les destructions articulaires (synovectomie). Il peut faire appel à plusieurs techniques :
la synovectomie arthroscopique ou chirurgicale est indiquée en cas de synovite persistante malgré le traitement médical général et local ;
l’arthroplastie (le plus souvent totale) permet d’apporter l’indolence et de rendre la fonction à une articulation détruite, telle que la hanche, le genou ou l’épaule ;
l’arthrodèse arthroscopique ou chirurgicale permet d’apporter l’indolence et la stabilité à une articulation détruite lorsqu’une arthroplastie est difficilement réalisable (poignet, cheville, arrière-pied).

Source : COFER

Les Associations

ARP
Association de Recherche sur la Polyarthrite
http://www.arp-fr.org/

4 rue Berteaux Dumas
92200 Neuilly-sur-Seine
Tél : 01.46.41.41.00
Fax : 01.46.41.32.70
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AFP
Association Française des Polyarthritiques
http://www.polyarthrite.org/

53, rue Compans - Esc 46
75019 Paris
Tél.: 01.40.03.02.00
Fax: 01.40.03.02.09
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ANDAR
Association Nationale de Défense contre l'Arthrite Rhumatoïde
http://www.polyarthrite-andar.com/

8, rue Gustave Eiffel
34570 PIGNAN
Tél. et Fax : 04.67.47.61.76
Email : Cet e-mail est protégé contre les robots collecteurs de mails, votre navigateur doit accepter le Javascript pour le voir

KOURIR
Pour les enfants atteints d'arthrite chronique idiopathique et leurs parents.
http://www.kourir.org/

7 rue des Chaufourniers
75019 Paris
Tél.: 01.42.00.40.43
Fax: 01.42.00.40.93
 

Sources validées sur le web

Polyarthrite rhumatoïde
Sur le site de la SFR (Société Française de Rhumatologie)
http://www.rhumatologie.asso.fr/04-Rhumatismes/grandes-maladies/0D-dossier-polyarthrite/sommaire-polyarthrite.asp

La polyarthrite rhumatoïde en 100 questions
Par l’équipe de l’Hôpital Cochin
http://www.rhumatismes.net/index.php?id_bro=11&p=5&rub=edito

La polyarthrite rhumatoïde
Sur le site du COFER (Collège Français des Enseignants en Rhumatologie) regroupe les enseignants français de rhumatologie (professeurs, maîtres de conférence, chefs de clinique et autres responsables de l'enseignement).
http://cofer.univ-lille2.fr/2eme_cycle/items/item_121.htm